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医保信用承诺让参保人“快结算”“少跑路”

浏览次数:信息来源: 市医保局发布时间:2021-05-02 08:55

居住在异地的参保人员因意外伤害,在外地医院就医治疗后回到参保地报销住院费用时,不能提供在外地意外受伤时完整且清晰地现场情况,而医保稽核人员又无法去现场取证的情况下,只要签署《六安市医疗保险意外伤害承诺书》,承诺“不违反《社会保险法》和医疗保险现有政策规定”就省去了很多跑腿的麻烦。记者从六安市医保局获悉,自去年10月份开始,六安市参保人在异地因个人责任造成意外事故伤害需要住院治疗的,医保中心稽核人员通过参保人口述填写《意外伤害住院费用报销稽核登记》,参保人只需要填写承诺书就可以参与医保报销,流程更加简化便民。

让市民“少跑路”“快结算”

“实在是太方便了,从受理到报销款到账仅用了10来天,感谢医保局的好政策。”不久前,长期居住在广东省汕头市女儿家的孟女士不慎摔倒,导致肋骨骨裂,医疗疗总费用几千元。孟女士治疗结束后,专程回到参保地报销住院费用,在得知签署《六安市医疗保险意外伤害承诺书》即可代替相关证明,孟女士很开心,“之前很担心要回汕头开证明,那边远,真的很不方便,现在只要签署承诺书,承诺‘无第三方责任人’,省去了很多跑腿的麻烦。”

据介绍,按照相关规定,意外伤害存在第三方责任的、故意隐瞒受伤原因、规避受伤责任、违法犯罪、斗殴、交通事故等情况,不纳入基本医疗保险基金支付范围。然而,因意外伤害致伤原因复杂、调查取证工作量巨大等因素,隐瞒意外伤害原因欺诈骗保的现象时有发生。

“医疗费得自己先垫付,手续一大堆,各种结算清单、诊疗证明都得保存,最后可能等了两个才终于拿到报销款。”六安市医保局工作人员介绍说,为了尽量减少流程,让参保人“少跑腿”,推动意外伤害医保监管工作的规范化、制度化,市医保中心创新建立居住在异地意外伤害报销住院费用承诺信用制,从源头把牢意外伤害调查核实关,确保参保人员意外伤害报销支出真实、准确、合理。

有效维护医保基金安全

“你好,我们是市医保中心的工作人员,请问你是在哪里受伤?又是如何受伤的?”日前,市医保中心稽核人员来到六安市某医院,依规对一名躺在病床上的意外受伤参保人员进行询问,并将询问过程进行登记,结束后参保人确认签字,并现场要求签署《医疗保险意外伤害承诺书》,承诺其此次意外伤害住院无第三方责任,且受伤经过陈述均为事实,否则承担相应的法律责任。

据悉,对本地定点医疗机构入院的意外受伤参保人员进行询问只是意外伤害调查稽核的第一步。紧接着,医保稽核人员将根据参保人员陈述的受伤时间、地点和受伤经过等情况进行调查走访,并通过前往医院急诊科室、120急救中心、110指挥中心等地查阅住院病历、急诊接诊记录、调取监控录像,逐一核实还原参保人员的受伤经过,最终视具体情况根据政策给予是否审批的结论。

通过这一制度的实施,切实增强了参保人员抵制欺诈骗保行为的自觉性,有效维护了医保基金的安全。市医保中心提醒广大参保人员,欺诈骗保的违法成本很高,一旦发现意外伤害参保人员为欺诈骗保而故意隐瞒受伤情况、规避受伤责任的,不仅医保中心有权追回所支付的医保基金,情节严重的当事人还将面临行政甚至刑事处罚。

打造医保服务六安品牌

“现在很多市民非常怕去开证明,怕碰到一些‘奇葩证明’。”市医保局工作人员介绍,应用信用承诺有效规避一些“奇葩证明”,也非常受到市民的欢迎。截至目前,市医保中心已经受理市外就医的意外伤害37例,37位参保人或其直系亲属均签下了承诺书。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,基金的使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。六安市医保局自成立以来,在市委、市政府的坚强领导下,始终将打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要任务。在2019年追回医保基金9641.4万元的基础上,2020年市医保局继续以专项治理行动作为医保监管的突破口和主抓手,开展了一系列多形式、分层次、全覆盖的“专项治理”行动,形成了六安市以“专项治理”推动“规范管理”的医保基金监管鲜明特色。

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