首页 > 互动交流 > 意见征集库

《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》(征求意见稿)公开征求社会公众意见的通告

征集单位:市医保局征集时间:[ 2021-07-06 00:00 ] 至 [ 2021-08-06 00:00 ]状态:已结束
  • 征集公告
  • 征集渠道
  • 网络渠道意见及采纳情况
  • 其他渠道意见及采纳情况
  • 征集小结(结果反馈)

为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制,规范基本医疗保险门诊慢特病管理,根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)》(皖医保秘〔2020〕132号)等文件精神,我局拟制了《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》(征求意见稿)。现公开向社会征求意见。

一、征集时间

意见征集起止时间:2021年7月6日—8月6日

二、征集方式

1.网站留言。登录六安市人民政府网“全市政府网站意见征集平台”(http://yjzjk.luan.gov.cn/yjzjk/index.html)或六安市医保局网站“征集调查”栏目(http://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html)留言;

2.电子邮件。通过电子邮箱将意见发送至:layb0232@163.com;

3.书面信件。邮寄地址:六安市佛子岭路人力资源大楼3楼302室,邮政编码:237000;

4.联系电话:0564-3370232。

附件1:《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》(征求意见稿)起草说明

附件2:《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》(征求意见稿)

 

六安市医疗保障局

2021年7月5日  

附件1 


 《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》(征求意见稿)起草说明

 

 一、起草依据

根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)》(皖医保秘〔2020〕132号)、《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录(试行)》(皖医保秘〔2021〕36号)及《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录(试行)》(皖医保秘〔2021〕37号)文件精神,结合我市实际,制定管理办法

二、主要内容

(一)目标任务

推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制,规范基本医疗保险门诊慢特病管理,减轻参保人员门诊医疗费用负担,提高基本医疗保险基金使用效率。

(二)覆盖范围

本办法适用于六安市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理。

(三)保障待遇

经认定符合条件的参保人员,自申请认定通过起享受门诊慢特病保障待遇。参保人员在确认的定点医药机构发生的慢特病门诊医药费用,一个年度内只计算一次起付线,按病种设定医保基金年度支付限额。门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额管理。参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后,个人负担的合规费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。

(四)实施时间

本办法自2022年日起执行。凡以前相关规定与本文不一致的,以本文为准。门诊慢特病起付线、限额及支付比例根据我市基金运行情况及医疗服务价格变化等因素动态调整。门诊慢特病病种目录、门诊用药目录、诊疗项目和医用耗材目录根据省级医保部门相关规定动态调整。



附件2


六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法

(征求意见稿)

 

第一章  总  则

第一条  为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制,规范基本医疗保险门诊慢特病管理,减轻参保人员门诊医疗费用负担,提高基本医疗保险基金使用效率,根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)》(皖医保秘〔2020〕132号)、《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录(试行)》(皖医保秘〔2021〕36号)及《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录(试行)》(皖医保秘〔2021〕37号)文件精神,结合我市实际情况,制定本办法。

第二条  本办法适用于六安市职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)门诊慢特病管理。

第三条  市级医疗保障行政部门负责制定本统筹地区门诊慢特病管理政策,加强全市门诊慢特病管理和监督。

第四条  市级医疗保障经办机构负责指导全市门诊慢特病经办服务与管理,并组织市直职工医保门诊慢特病申报病种认定、待遇支付、费用结算和协议管理工作。各县区医疗保障经办机构负责参保地职工和居民医保门诊慢特病申报病种认定、待遇支付、费用结算和协议管理工作。

第二章  病种管理

第五条  统一门诊慢特病病种目录。职工医保与居民医保统一执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录(试行)》(以下简称《病种目录》),不在省定病种范围内且国家已赋病种编码的本市门诊慢特病病种,原则上3年内完成清理规范,同省定政策有序衔接;已认定门诊慢特病的人员继续按原规定享受保障待遇,但不再增加新的人员。

第三章  病种认定

第六条  统一门诊慢特病认定标准。各级医保经办机构组织医学专家依据《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》对参保人员慢特病申请实施认定并出具认定意见,医保经办机构审核确认。

第七条  门诊慢特病按下列程序申请与认定:

(一)申请。参保人员在参保地经办机构(或经办机构指定的协议医疗机构)或在六安医保服务公众号上申请办理门诊慢特病,提交《六安市基本医疗保险门诊慢特病申请表》,按认定标准提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请资料。

对诊断明确、符合认定标准的恶性肿瘤、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后、慢性肾衰竭(尿毒症期)的参保患者,可在参保地经办机构随时申报,及时受理、办结。

(二)认定。申请材料齐全的,医保经办机构在15个工作日内,组织完成医疗专家鉴定。评审通过名单向社会公示,接受监督。公示时间为5个工作日。

(三)结果查询。参保人员可通过“六安市医疗保障局”网站查询认定结果。通过认定的,可自行打印纸质《门诊慢特病证》。

第八条  医保经办机构要通过信息化手段进一步优化认定流程。将参保人员在定点医疗机构联网结算的就诊记录等作为门诊慢特病认定材料,逐步减少书面证明材料。并鼓励将门诊特慢病病种待遇认定下沉到符合要求的协议医疗机构,由协议医疗机构“一站式受理”,探索“全程网办--无纸化”模式。经办机构对医疗机构认定情况进行有效监督。

第四章  支付范围

第九条  统一门诊慢特病用药目录。慢特病用药执行《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录(试行)》(以下简称《用药目录》),实行动态调整。《用药目录》内的医药费用由医保基金按规定支付。甲乙类药品分类、限定支付条件、凡例说明等按照2020年版国家医保药品目录及国家谈判药品的有关规定执行。中药饮片执行2020年版国家医保药品目录中药饮片目录,医保基金按规定予以支付。

第十条  门诊慢特病病种的诊疗项目和医用耗材暂按基本医保现行规定执行。与病种相关必需的治疗、检查和材料等费用,按规定纳入医保支付范围。与病种无关的治疗、检查和材料费用,基本医疗保险基金不予支付,由参保人员自付。(待)省级行政部门制定诊疗项目和医用耗材目录后,再动态调整。

第五章  保障待遇

第十一条  经认定符合条件的参保人员,自申请认定通过起享受门诊慢特病保障待遇。

第十二条  起付线和支付比例。参保人员在确认的医保协议医药机构发生的慢特病门诊医药费用,起付线为500元,支付比例城乡居民60%,城镇职工85%。同时享受多种门诊慢特病待遇的,一个年度只计算一次起付线。

第十三条  支付限额。按病种设定医保基金年度支付限额。同时患多种慢特病的,以支付限额最高的为基数,每增加一个病种,按照增加病种限额的50%增加支付额度。申请享受慢特病门诊待遇不满12个月的,按实际享受待遇月数计算确定起付线和支付限额。门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额管理。

第十四条  参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后,个人负担的合规费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。门诊慢特病的合规费用指符合安徽省基本医保门诊慢特病用药目录内的药品费用及与该病种治疗相关的诊疗项目和耗材费用。

第十五条  对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病,一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月,医保可实行按长期处方结算。

第六章  服务管理

第十六条  慢特病门诊实行协议管理,直接联网结算。参保人员可在市内各级承担慢特病门诊服务的协议医疗机构直接联网结算。门诊慢特病患者在市内指定的协议零售药店购买纳入“双通道”管理的药品时,直接联网结算,施行与协议医疗机构统一的支付政策。省内、外定点医疗机构发生的门诊慢特病费用,按照异地就医结算管理规定执行。

第十七条  对市内按照门诊慢特病认定标准鉴定并享受慢特病门诊待遇的参保人员,因参保类别或参保地发生变化,门诊慢特病可直接变更到新参保类别、参保地,起付线和报销比例按新参保类别重新计算,已使用的限额及起付线相应扣减。

第十八条  各级医保经办机构应将门诊慢特病管理纳入协议医药机构、医保医师协议管理范畴,加强对门诊慢特病病种认定、医疗服务等行为的日常管理,加强对协议医药机构、医保医师的监督稽核。

第十九条  协议医药机构要完善内部管理制度,不得为参保患者提供虚假病历及检查报告单,医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治,严禁超剂量、超范围处方等违规行为。

第二十条  参保人员应遵守门诊慢特病管理相关规定,有以下行为之一者,取消门诊慢特病待遇享受资格:

(一)采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的;

(二)经查实不符合门诊慢特病病种认定条件的;

(三)参保人员一个年度内,认定病种门诊医保基金结算资金小于病种限额的10%;

(四)其他应取消门诊慢特病资格的情形。

第二十一条  医药机构、参保人员以欺诈手段骗取医保基金的,按照《中华人民共和国社会保险法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定处理。医保行政机关和医保经办机构工作人员、医疗专家滥用职权、徇私舞弊的,依照有关法律法规和规定严肃处理。

第七章  附  则

第二十二条  本办法自2021年  月 日起执行。原《六安市基本医疗保险慢性病门诊治疗管理办法》(六人社秘〔2016〕357号)同时废止,凡以前相关规定与本文不一致的,以本文为准。今后,门诊慢特病起付线、限额及支付比例根据我市基金运行情况及医疗服务价格变化等因素动态调整。门诊慢特病病种目录、门诊用药目录、诊疗项目和医用耗材目录根据省级医保部门相关规定动态调整。

第二十三条  本办法由六安市医疗保障局负责解释。

 

附:六安市基本医疗保险门诊慢特病病种目录及限额标准

 


六安市基本医疗保险门诊慢特病病种目录及限额标准

序号

病种名称

国家病种编码

年度限额(元)

享受期限

1

高血压

M03900

4000

长期

 

高血压伴并发症

M03904

4500

长期

2

冠心病

M04600

4000

长期

3

心功能不全

M04300

3500

长期

4

慢性阻塞性肺疾病

M05300

7000

长期

5

支气管哮喘

M05400

3200

2年

6

肺动脉高压

M04000

基本医疗封顶线

长期

7

特发性肺纤维化

M05601

基本医疗封顶线

长期

8

溃疡性结肠炎

M06501

12000

长期

9

克罗恩病

M06000

12000

长期

10

肝硬化

M06201

7000

长期

11

晚期血吸虫病

M00402

2500

长期

12

自身免疫性肝病

M06100

15000

长期

13

慢性肾脏病

M07807

10000

长期

14

肾病综合征

M07700

9000

4年

15

慢性肾衰竭(尿毒症期)

M07805

基本医疗封顶线

长期

16

糖尿病

M01600

5000

长期

 

糖尿病胰岛素治疗

M01601

7000

长期

17

甲状腺功能亢进症

M01702

3000

4年

18

甲状腺功能减退

M01701

3000

长期

19

肢端肥大症

M01908

基本医疗封顶线

长期

20

脑卒中

M04800

5000

长期

21

癫痫

M02500

4500

长期

22

帕金森综合征

M02300

4500

长期

23

阿尔兹海默病(老年痴呆)

M02400

4500

长期

24

肝豆状核变性

M01904

15000

2年

25

重症肌无力

M03200

3600

长期

26

肌萎缩侧索硬化症

M02800

5000

2年

27

多发性硬化

M02900

6000

长期

28

青光眼

M03600

5500

长期

29

黄斑性眼病

M03701

20000

4年

30

银屑病

M06700

6500

4年

31

白癜风

M10500

3600

4年

32

重度特应性皮炎

M11801

20000

4年

33

精神障碍   

M02000

7000

长期

34

慢性乙型肝炎

M00201

20000

2年

35

慢性丙型肝炎(非1b型)

M00203

13000

6个月

慢性丙型肝炎(1b型)

M00204

6500

6个月

36

结核病

M00100

2500

2年

37

艾滋病

M00300

7000

长期

38

类风湿性关节炎

M06900

3500

长期

39

强直性脊柱炎

M07200

5000

长期

40

系统性红斑狼疮

M07101

20000

长期

41

白塞氏病

M07107

4500

长期

42

系统性硬化症

M07105

4000

长期

43

干燥综合征

M07106

5000

长期

44

多发性肌炎

M07103

5000

长期

45

皮肌炎

M07104

5000

长期

46

结节性多动脉炎

M05001

5000

长期

47

ANCA相关血管炎

M05000

基本医疗封顶线

长期

48

先天性免疫蛋白缺乏症

M01505

基本医疗封顶线

长期

49

生长激素缺乏症

M01902

基本医疗封顶线

2年

(限城乡居民)

50

普拉德 威利综合征

M08202

基本医疗封顶线

长期

51

脑瘫

M02601

4000

2年

(限城乡居民)

52

尼曼匹克病

M01903

基本医疗封顶线

长期

53

心脏瓣膜置换术后

M08404

基本医疗封顶线

长期

54

血管支架植入术后

M08403

基本医疗封顶线

4年

55

心脏冠脉搭桥术后

M08401

基本医疗封顶线

4年

56

器官移植术后

M08300

基本医疗封顶线

长期

57

血友病

M01200

20000

长期

 

血友病重型

M01213

基本医疗封顶线

长期

58

特发性血小板减少性紫癜

M01301

5500

长期

59

再生障碍性贫血

M01102

20000

2年

60

骨髓增生异常综合征

M00902

基本医疗封顶线

1年

61

骨髓增生性疾病

M00906

基本医疗封顶线

1年

62

白血病

M00800

基本医疗封顶线

2年

63

恶性肿瘤

M00500

基本医疗封顶线

4年

64

心脏起搏器置入术后

(抗排异治疗)

M08501

基本医疗封顶线

本地病种

(限城乡居民)

65

骨坏死

M07401

5000

本地病种

 

网络渠道发表意见

  • *您的姓名:

  • *联系方式:

  • *您的意见:

  • *验证码:

电话渠道
0564-3370232
来信来访渠道
六安市佛子岭路人力资源大楼3楼301室

其他渠道意见及采纳情况

有关单位及个人意见及采纳情况如下:

序号

反馈人

意见建议

采纳情况及原因

1

金安区医保局

建议第五条“原则上3年内完成清理规范,......”文件明确清理具体时限,便于日后经办机构操作。

采纳。修改为“在2024年1月1日前完成清理规范”

2

金安区医保局

建议第七条第一款“将白血病、重型血友病、骨髓增生异常综合征等所有报销限额享受基本医保封顶额的病种,凡诊断明确符合标准的,全部纳入随时申报和办结的范围。”

采纳。

3

金安区医保局

建议第七条第二款“延长时限至30个工作日,因为15个工作日完成,临床专家方面难以做到。”

未采纳,按医保标准化服务要求,申请、受理、办结时限要求在20个工作日内。

4

金安区医保局

建议将第十条“(待)省级行政部门”改为省级医疗保障行政部门。

采纳。

5

金安区医保局

建议取消第二十条“...参保人员一个年度内,认定病种门诊医保基金结算资金小于病种限额的10%;”

未采纳,原因是避免出现套取限额的情况发生。但对本条款进行修改。修改为“参保人员在待遇享受期满后未重新申请或在一个参保年度内未发生慢特病门诊费用的,门诊慢特病待遇自动取消。”

6

金寨县医保局

建议将第十三条“支付限额。按病种设定医保基金年度支付限额。同时患多种慢特病的,以支付限额最高的为基数,每增加一个病种,按照增加病种限额的50%增加支付额度。”修改为“同时患多种慢特病的,每增加一个病种,按照增加病种限额的50%增加支付额度。”

采纳。

7

金寨县医保局

建议删除第二十条“...参保人员一个年度内,认定病种门诊医保基金结算资金小于病种限额的10%;”这款规定。

未采纳,原因是避免出现套取限额的情况发生。但对本条款进行修改。修改为“参保人员在待遇享受期满后未重新申请或在一个参保年度内未发生慢特病门诊费用的,门诊慢特病待遇自动取消。”

8

金寨县医保局

建议调整部分病种年度限额

未采纳,病种年度限额为市内多家医疗机构相关临床专家测算而定,若提出修改建议,需提供测算依据。

9

裕安区医保局

建议文件明确是否不再需要给患者印制纸质《门诊慢特病证》,全部自行打印。

采纳。

10

个人

建议单列乙型肝炎聚乙二醇干扰素病种并将年度限额增加至3万元或报销比例70%。

未采纳,统一执行省定的门诊慢特病病种。

征集小结(结果反馈)

为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制,规范基本医疗保险门诊慢特病管理,根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)》(皖医保秘〔2020〕132号)等文件精神,我局拟制了《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》(征求意见稿)。我局于2021年7月6日至2021年8月6日通过电话、电子邮箱、网站、书面信件等方式向社会征集相关意见和建议,共收到社会公众反馈意见4条,有关单位反馈意见9条,具体采纳与否情况如下:

序号

反馈人

意见建议

采纳情况

1

金安区医保局

建议第五条“原则上3年内完成清理规范,......”文件明确清理具体时限,便于日后经办机构操作。

采纳。修改为“在2024年1月1日前完成清理规范”

2

金安区医保局

建议第七条第一款“将白血病、重型血友病、骨髓增生异常综合征等所有报销限额享受基本医保封顶额的病种,凡诊断明确符合标准的,全部纳入随时申报和办结的范围。”

采纳。

3

金安区医保局

建议第七条第二款“延长时限至30个工作日,因为15个工作日完成,临床专家方面难以做到。”

未采纳,按医保标准化服务要求,申请、受理、办结时限要求在20个工作日内。

4

金安区医保局

建议将第十条“(待)省级行政部门”改为省级医疗保障行政部门。

采纳。

5

金安区医保局

建议取消第二十条“...参保人员一个年度内,认定病种门诊医保基金结算资金小于病种限额的10%;”

未采纳,原因是避免出现套取限额的情况发生。但对本条款进行修改。修改为“参保人员在待遇享受期满后未重新申请或在一个参保年度内未发生慢特病门诊费用的,门诊慢特病待遇自动取消。”

6

金寨县医保局

建议将第十三条“支付限额。按病种设定医保基金年度支付限额。同时患多种慢特病的,以支付限额最高的为基数,每增加一个病种,按照增加病种限额的50%增加支付额度。”修改为“同时患多种慢特病的,每增加一个病种,按照增加病种限额的50%增加支付额度。”

采纳。

7

金寨县医保局

建议删除第二十条“...参保人员一个年度内,认定病种门诊医保基金结算资金小于病种限额的10%;”这款规定。

未采纳,原因是避免出现套取限额的情况发生。但对本条款进行修改。修改为“参保人员在待遇享受期满后未重新申请或在一个参保年度内未发生慢特病门诊费用的,门诊慢特病待遇自动取消。”

8

金寨县医保局

建议调整部分病种年度限额

未采纳,病种年度限额为市内多家医疗机构相关临床专家测算而定,若提出修改建议,需提供测算依据。

9

裕安区医保局

建议文件明确是否不再需要给患者印制纸质《门诊慢特病证》,全部自行打印。

采纳。

10

个人

建议单列乙型肝炎聚乙二醇干扰素病种并将年度限额增加至3万元或报销比例70%。

未采纳,统一执行省定的门诊慢特病病种。

11

马文祥

建议:门诊慢性病患者慢性病卡办理成功前3个月购买的药品可按照相应慢病报销(慢病成功后手工结算)。

未采纳。无文件依据

12

马文祥

建议门诊慢性病患者和双通道执行相同的报销政策。

采纳。文件第十六条已有规定

13

马文祥

选定药店作为为门慢特病可报销地点。

采纳。文件第十六条已有规定